PCOS w niepłodności – rozpoznanie i diagnostyka

PCOS to aktualnie bardzo popularny temat, wokół którego powstało wiele mitów. Mierzę się z nimi w praktyce lekarskiej prawie codziennie. W sieci, głównie na internetowych forach, krąży mnóstwo niepełnych, nieprecyzyjnych, a nawet sprzecznych informacji o tej chorobie, co powoduje, że pytania na jej temat padają podczas wizyt ginekologicznych bardzo często. W pierwszym artykule z całej serii o PCOS, spróbuję wyjaśnić Wasze najczęstsze wątpliwości na temat rozpoznania i diagnostyki zespołu policystycznych jajników.

Słowem wstępu: PCOS, czyli zespół policystycznych jajników jest jedną z najczęstszych chorób endokrynologicznych rozpoznawanych u pacjentek w okresie rozrodczym. Niektóre dane mówią, że może dotyczyć nawet do 20% młodych kobiet. Głównymi objawami są zaburzenia miesiączkowania – obserwuje się przeważnie długie i nieregularne cykle, nierzadko wtórny brak miesiączki oraz nadmierne owłosienie i trudny w leczeniu trądzik. W rozpoznaniu istotne jest również badanie USG z oceną jajników, które u pacjentek z PCOS mają najczęściej charakterystyczny, drobnotorbielowaty wygląd.

Jajnik z wieloma niewielkimi pęcherzykami

I tu pojawia się pierwsza wątpliwość. Czy każdy jajnik o wyglądzie drobnopęcherzykowym zaobserwowany podczas wykonywania rutynowego usg ginekologicznego oznacza, że pacjentka cierpi na PCOS? Absolutnie nie. Jajniki policystyczne czyli tzw. PCO mogą występować u wielu dziewcząt w okresie dojrzewania oraz młodych kobiet, u których ilość pęcherzyków w jajnikach jest jeszcze duża i nie muszą towarzyszyć im żadne inne nieprawidłowości występujące w przebiegu właściwej choroby. Według najbardziej popularnych kryteriów rozpoznania PCOS czyli tzw. kryteriów Rotterdamskich, aby postawić diagnozę PCOS należy stwierdzić u pacjentki przynajmniej dwa, spośród trzech warunków: wspomniany obraz USG, zaburzenia miesiączkowania lub objawy nadmiaru męskich hormonów płciowych tzw. androgenów. Mało kto wie, że istnieją jeszcze inne, coraz bardziej popularne na świecie kryteria rozpoznania PCOS, tzw. kryteria AES – opracowane przez Towarzystwo Nadmiaru Androgenów, które mówią, że nie ma PCOS bez klinicznych (czyli obserwowanych przez nas w postaci nadmiernego owłosienia lub bardzo nasilonego trądziku) lub laboratoryjnych (tj. wykazanych w badaniach diagnostycznych z pobranej krwi) oznak nadmiaru androgenów. Tutaj też należałoby się kilka słów wyjaśnienia, czym tak naprawdę to nadmierne owłosienie jest, gdyż nie można uznać za nieprawidłowe każdego rodzaju włosów, które nam kobietom po prostu subiektywnie przeszkadza. Hirsutyzm – czyli właśnie to obserwowane w przebiegu PCOS nadmierne owłosienie, to włosy grube, pigmentowane, szorstkie, występujące w lokalizacjach typowych dla mężczyzn, takich jak warga górna, klatka piersiowa, w tym okolice brodawek sutkowych, wewnętrzne powierzchnie ud, plecy oraz brzuch. Również nie każdy trądzik oznacza PCOS – przyczyn trądziku bowiem jest wiele i u kobiet te hormonalne wcale nie należą do najczęstszych. Główną przyczyną występowania zmian trądzikowych jest zwiększona produkcja łoju, zakażenie spowodowane przez bakterie Propionibacterium acnes oraz reakcja zapalna i immunologiczna.

Bardzo często spotykam się z sytuacją, że pacjentki, które podejrzewają u siebie obecność PCOS przychodzą na wizytę już z całym plikiem wyników badań hormonalnych. Są to badania zazwyczaj kosztowne i niestety niejednokrotnie nieprzydatne. Przy diagnostyce bardzo ważne jest aby pobranie krwi wykonać w odpowiednim dniu cyklu – najlepiej w 2-3 dniu cyklu jeśli pacjentka miesiączkuje lub w dowolnym dniu, jeśli doszło do całkowitego zatrzymania miesiączkowania. Jeśli chodzi o dostępne badania hormonalne, to najważniejsze jest dla nas określenie stężenia wolnego testosteronu w surowicy krwi – bo tylko ten wolny, niezwiązany z białkami testosteron odpowiada za wystąpienie objawów choroby. Jednak oznaczanie wolnego testosteronu w praktyce, z uwagi na koszt i małą precyzyjność nie jest aktualnie zalecane. Do określenia stężenia wolnego testosteronu we krwi używamy indeksu wolnych androgenów (ang. Free Androgen Index – FAI), wykorzystując wyniki oznaczenia stężenia całkowitego testosteronu i globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG). Podczas diagnostyki zlecamy również inne badania laboratoryjne – kontrolę pozostałych androgenów, oznaczenia prolaktyny oraz hormonów tarczycy, 17-OH progesteronu, aby wykluczyć inne przyczyny obserwowanych zaburzeń, ale zawsze w oparciu o całość obrazu klinicznego. Z uwagi na zaobserwowane istotne powiązanie pomiędzy stężeniem AMH czyli hormonu antymullerowskiego w surowicy krwi z liczbą małych pęcherzyków jajnikowych oraz ciężkością przebiegu PCOS, podejmuje się liczne próby wykorzystania go w diagnostyce tego schorzenia. Na dzień dzisiejszy nie jest to jednak badanie rekomendowane do stawiania rozpoznania, nie ma tez jak na razie określonej wartości AMH, od jakiej można by obecność PCOS potwierdzić czy wykluczyć. Warto wiec wstrzymać się z wykonywaniem badań na własną rękę przed wizytą u specjalisty. Lekarz sam po przeprowadzeniu dokładnego wywiadu zleci potrzebne badania i wytłumaczy, kiedy i jak należy je zrobić.

Wiele Pacjentek pyta mnie, czy PCOS może być przyczyną ich problemów z utrzymaniem prawidłowej wagi i przyrostem masy ciała. Otyłość bardzo często jest związana z zespołem policystycznych jajników. W pewnym sensie można powiedzieć, że jest ona zarówno przyczyną objawów, jak i objawem samym w sobie tej choroby. Głównym czynnikiem wpływającym na przyrost masy ciała są zaburzenia w metabolizmie węglowodanów, czyli cukrów, spowodowane opornością komórek organizmu na insulinę – główny hormon regulujący stężenie glukozy we krwi. Z kolei otyłość już istniejąca, sama w sobie powoduje insulinooporność. Wiele kobiet z PCOS ma insulinooporność, ale nie jest to regułą, tak samo, jak pamiętać należy, że nie każda kobieta z PCOS musi mieć nadwagę czy być otyła. W gabinecie spotykam wiele kobiet z prawidłową masą ciała cierpiących na PCOS. Aby ocenić, czy chorobie towarzyszy insulinooporność, należy wykonać badania stężenia insuliny i glukozy w surowicy krwi, również w teście doustnego obciążenia glukozą, ponieważ same oznaczenia na czczo są niewystarczające. Jeśli okaże się, że faktycznie występują na tym poziomie zaburzenia, to prawidłowo dobrana i prowadzona terapia farmakologiczna może pomóc w walce z nadmiernymi kilogramami, ale to już temat na kolejny artykuł…

Dajcie nam znać, o czym jeszcze na temat PCOS chcielibyście przeczytać. Pozdrawiam Was ciepło.

MARTA KIAŁKA